MERCI A VANESSA POUR SES DONS!
BULLETIN D’ADHESION ANNUELLE Civilité :
¨ Madame ¨ Monsieur ¨ Mademoiselle NOM : ____________________________________________ Prénom : ____________________________ Tel:______________ Date de naissance et lieu: ____|____|_____ à ______________________________ Adresse: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Code postal: ____|____|____|____|___| Ville: ___________________________ Pays:............................................ Sur le forum : Pseudo : ________________________________________ Email : ______________________________________@_______________________
Adhère à l'association A Cheval Sur la Vie déclarée le 15 mai 2007 en préfecture du Puy de Dôme sous le n° 0632021356, domicilié Les Nanis, chemin du Villars, 06470 Péone - N° de tel 06.27.87.18.54 en payant la cotisation annuelle de membre de A Cheval Sur la vie: ¨ Je deviens membre mineur 10 euros* ¨ Je deviens membre majeur 25 euros* ¨ Je deviens membre bienfaiteur (au delà de 25 euros)* (*cocher la case appropriée et rayer les autres) Ci joint mon règlement par ¨ Chèque* : _______________________€ à l'ordre de A Cheval Sur la Vie. ¨ Espèce* ¨ Virement : vous sera transmis en MP ou par email * barrer les mentions inutiles
(envoyer ce coupon rempli A Cheval Sur la vie "chez Tonelli Christian", les Nanis, 06470 Péone) Fait à ._______________________ Le: ____|_____|______ Signature (pour les mineurs, le représentant légal précédé de son nom, prénom et qualité): . | 
Dim 12 Avr - 21:11 par 
